martes, 3 de mayo de 2011

Argentina. Tuberculosis: El mapa de la inequidad

UNL - PF - DICYT - COPENOA

En Argentina se notifican 10 mil casos de tuberculosis cada año, lo que equivale a 26,6 casos cada 100 mil habitantes, según los datos del INER. Si bien están distribuidos en todo el país, el problema se agudiza en las provincias del Noroeste. Allí las tasas son hasta diez veces más altas que en otras jurisdicciones. Salta y Jujuy tienen tasas superiores a 55, más del doble del promedio nacional.

Cuando una enfermedad es conocida, tratable y curable, la pregunta es por qué sigue habiendo muertos por tuberculosis Un cóctel preocupante: pobreza, enfermedad y olvido. Así se desarrolla de manera casi inadvertida la tuberculosis, un mal que para muchos refiere a tiempos pasados e historias de plagas que azotaron a generaciones anteriores. Lo cierto es que, a pesar de su bajo perfil, hoy un tercio de la población mundial está infectada con la bacteria responsable. Y si bien se estima que el 80 por ciento de los infectados no desarrollará nunca la enfermedad, anualmente mueren tres millones de personas en el mundo, 700 en Argentina.

No se trata de una nueva amenaza, muy por el contrario es un viejo conocido, estudiado y combatido pero que, a pesar de todo, sigue cobrando vidas humanas. El objetivo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es reducir el número de casos para llegar a una erradicación total en 2050. Las cifras argentinas muestran un descenso pero, más allá de los promedios, las brechas denuncian las desigualdades sociales. Al poner la lupa sobre los informes elaborados por el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Dr. Emilio Coni” (INER), se observa que entre los jóvenes la cantidad de casos aumentó en los últimos diez años y lo mismo ocurrió con jurisdicciones que presentan un índice de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) elevado.

“Hoy, hablar de enfermedades producidas por bacterias es muy pobre, hay un entorno y un contexto social”, afirmó Elsa Zerbini, docente e investigadora de la Universidad Nacional del Litoral (UNL) y directora del INER.

Brechas de desigualdad

En Argentina se notifican 10 mil casos de tuberculosis cada año, lo que equivale a 26,6 casos cada 100 mil habitantes, según los datos del INER. Si bien están distribuidos en todo el país, el problema se agudiza en las provincias del Noroeste. Allí las tasas son hasta diez veces más altas que en otras jurisdicciones. Salta y Jujuy tienen tasas superiores a 55, más del doble del promedio nacional.

“El problema se distribuye de manera desigual y esta desigualdad está asociada a la pobreza”, analizó Juan Carlos Bossio, docente e investigador de la FBCB y jefe del departamento de Programas de Salud del INER. Para cuantificar esta inequidad existen herramientas estadísticas –como el índice de concentración que permite ver la relación entre el NBI y los casos de tuberculosis. “"El 20 por ciento de la población más pobre aporta el 26 por ciento de los casos mientras que el 20 por ciento menos pobre aporta el 13 por ciento. La relación entre la tuberculosis y la pobreza es estadísticamente significativa”, explicó Bossio.

El hacinamiento, las condiciones de higiene y el estado nutricional son algunas de las variables que determinan esta relación. Problema viejo, pacientes jóvenes

El promedio anual de descenso de notificación de casos es del 2,83 por ciento, sin embargo entre las personas jóvenes los casos están aumentando. Mientras que entre los menores de 10 años y mayores de 45 se mantiene una tendencia a la baja de casos de tuberculosis, en la franja que va entre los 15 y 24 hubo un incremento del 12,9 por ciento entre 1999 y 2009.

“La cantidad de niños con tuberculosis es considerable si uno piensa que los niños nacen sin infección y en un momento de su vida, que es breve, se encontraron con alguien que los contagió. Los chicos no tienen muchos lugares donde infectarse porque los ámbitos en los que se mueven son pocos, a diferencia de un adulto”, reflexionó Bossio.

Según contó el experto, la cantidad de niños con tuberculosis señala la transmisión de la patología en un lugar. “Si hay casos en chicos es porque hay adultos no diagnosticados. A nivel nacional estos datos muestran deficiencias en la búsqueda activa de tuberculosis”, manifestó Bossio.

De acuerdo con los números, la transmisión de la enfermedad sigue tan intensa que el grupo entre cinco y nueve años notifica (proporcionalmente al tamaño de la población) más casos que los adultos mayores. “Siendo que el adulto pudo haberse infectado a lo largo de toda su vida, hasta 60 años atrás, por ejemplo, mientras que el de 20 debió contagiarse en las últimas dos décadas”, explicó. Curar: ¿hecho o posibilidad?

La tuberculosis se puede diagnosticar con exámenes simples, pueden prevenirse sus formas graves con la vacuna BCG que se aplica a todos los recién nacidos antes de abandonar la maternidad y, frente a la enfermedad, existen medicamentos que la curan completamente. A pesar de todo esto, la tuberculosis perdura.

El abandono o mal seguimiento del tratamiento es uno de los mayores obstáculos para erradicar la enfermedad. Se trata de una rutina diaria que combina distintos medicamentos que pueden ser cuatro, cinco o seis. Para garantizar el cumplimiento correcto, se instaló el tratamiento directamente observado por el cual el paciente se dirige al centro de salud más cercano a su domicilio y toma los medicamentos delante del personal de salud. “A pesar de esto, seguimos teniendo abandono de tratamiento y esto es grave por dos cosas, por un lado el paciente no se cura y continúa contagiando y, por otro, genera resistencia a los fármacos”, destacó Zerbini. Así, a la lucha contra la tuberculosis se suman a escala mundial los intentos de frenar la tuberculosis multirresistente y la más reciente tuberculosis extremadamente resistente. “En Argentina tenemos casos de las dos y esos tratamientos son de al menos dos años”, contó la especialista.

La OMS establece como parámetro un 85 por ciento de curación de enfermos. En la Argentina, entre los casos de tuberculosis de los que se conoce cómo terminaron su tratamiento, el 76 por ciento lo completó, lo cual no es garantía de que se haya curado. Pero, si se consideran todos los casos notificados en un año -incluyendo los que se conoce y también los que no se conoce el resultado del tratamiento-, sólo el 55% lo completó. “Si curamos sólo al 55 por ciento y el 45 sigue contagiando, la enfermedad se reproduce”, afirmó.

Olvido versus Sospecha

Que el médico, el sistema de salud en su conjunto e incluso el propio paciente sospechen tuberculosis ante los síntomas es una de las tareas en las que los expertos siguen trabajando. “La sociedad no piensa en tuberculosis, este tipo de síntomas se asocian con gripe o efecto de fumar”, comentó Raquel Darnaud, educadora sanitaria y jefa del Departamento de Capacitación del INER. Para conocer cuánto demora un paciente en obtener un diagnóstico desde que se iniciaron sus síntomas, los especialistas realizaron un relevamiento. Los valores nacionales mostraron un tiempo mayor que el recomendado internacionalmente y apenas un nueve por ciento de los enfermos asoció sus síntomas con tuberculosis.

“Sigue siendo una enfermedad que discrimina –agregó Darnaud- ya que muchas veces cuando el paciente proviene de clase media o media alta no se tiene presente la tuberculosis como posible diagnóstico”.

Además, la tuberculosis estigmatiza y allí es donde se vuelve necesario enfatizar la sospecha y la vigilancia. El paciente se siente avergonzado, no quiere que los demás conozcan que está enfermo; a veces es discriminado en el mismo seno familiar.

Durante años, Darnaud realizó miles de pruebas para confirmar o descartar infección. Se realizan en el antebrazo y se conocen como reacción de Mantoux. “Se hacía indiscriminadamente cuando, en realidad, se trata de una prueba que no ofrece más información que si la persona tiene o no la infección. No se puede saber si enfermará alguna vez”, comentó Darnaud.

Actualmente la indicación de la prueba tuberculínica se limita al seguimiento del personal de salud, al diagnóstico de tuberculosis en niños con sospecha clínica de la enfermedad y a detectar la infección tuberculosa en pacientes infectados con VIH e inmunodeprimidos.

Nuevos desafíos

Herramientas diagnósticas, nuevas drogas y vacunas fueron unas de las prioridades establecidas internacionalmente para la lucha contra la tuberculosis en 2000. Una de las metas de los Objetivos del Milenio fue reducir la cantidad de casos en un 50 por ciento para 2015, tomando de referencia las cifras de 1990. Luego, se pretende eliminar la tuberculosis para el año 2050. Esto no significa que vaya a desaparecer el Mycobacterium tuberculosis del globo terráqueo, sino que va a haber menos de un caso bacilífero por millón de habitantes por año.

A diez años del comienzo del plan, los resultados, aunque prometedores, son pocos. “La vacuna sigue siendo la BCG que tiene ya 90 años. Hasta ahora ninguna la supera”, indicó Zerbini. En materia de diagnóstico se avanzó en métodos más precisos y veloces, fundamentalmente para el diagnóstico de variedades resistentes. “Es rápido pero costoso por lo que hay que ver cómo se va a aplicar en los distintos países. No en todas partes se cuenta con los recursos y la infraestructura para una prueba así”, comentó Darnaud.

Entre los nuevos medicamentos que se encuentran en distintas fases de desarrollo, los expertos no ven alguno que se destaque de manera significativa por su eficiencia por lo que no se espera una revolución en el tratamiento. De los 11 en desarrollo, se espera que haya dos aprobados en 2015. Pero sí es fundamental, según las expertas, el lograr un abaratamiento de las drogas. “En patologías como el SIDA, los costos han disminuido dramáticamente, pero en tuberculosis no pasa lo mismo”, ejemplificó la directora del INER.

Finalmente, otra línea de investigación que se encuentra en desarrollo se relaciona con biomarcadores. Los científicos buscan moléculas marcadoras en el organismo que permitan monitorear la enfermedad activa, la curación y las recaídas.

Las investigaciones siguen su curso para redoblar las estrategias de lucha, sin embargo no depende exclusivamente de la ciencia responder por qué sigue habiendo muertos de una enfermedad conocida, prevenible y curable.

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